Étape 1

Étape 2

Étape 3

Étape 4

Étape 5

barre d'étape

Demande d'admission au CRF ou CRMTP

(à ne remplir que par un professionnel de santé)
1 Date de la demande :
2 Envoi de pièce jointe :
3 E-mail :
4 Correspondant :
5 Etablissement :
6 Consultation externe :
7 Docteur :
8 Date :

Suivant

Enfant

Nom
Prénom
Date de Naissance
Adresse (lieu de vie)
Téléphone

Père ou tuteur

Nom
Prénom
Adresse
Téléphone travail
Téléphone domicile

Mère ou tutrice

Nom
Prénom
Adresse
Téléphone travail
Téléphone domicile

Responsable légal

Nom
Prénom
Adresse
Téléphone travail
Téléphone domicile

PrécédentSuivant

Sécurité sociale

1Sécurité sociale
2 Sécurité sociale 100%
3 AES ou carte d'invalidité
4Mutuelle

Social

Mesures sociales particulières (AEMO, placement...)
Assistante sociale ou service intervenant
Téléphone de l'assistance sociale ou service intervenant

Scolarité

Milieu
Classe
ou
Etablissement actuel
Adresse de l'établissement
Téléphone de l'établissement

Logement

Accessibilité




Aménagements spécifiques




Autre

PrécédentSuivant

Renseignements Médicaux

Motif du séjour
Intervention
Date
Type
Chirurgien
Diagnostic
Handicap associé
Date d'entrée souhaitée
Durée du séjour à prévoir
Traitement médical en cours
Suivi psychologique

Points médicaux particuliers

Allergies :
Surveillance de la peau

Sphincters


Régime alimentaire

(hypocalorique, sans sel, religieux, ...)
Présentation aliments


Gastrostomie

Respiration assistée



Perfusion

Autre

PrécédentSuivant

Autonomie

Marche



Fauteuil


Installation particulière
Jour
Nuit
Toilette


Corset / Appareillage


Habillage


Repas


Sphincters


Vision


Audition


Communication


Comportement


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